Анкета по выявлению онкологических заболеваний на ранней стадии
Анкета по выявлению онкологических заболеваний на ранней стадии
Анкета рекомендована тем, кто НЕ состоит на учете у онколога!!!
Ф.И.О_______________________________________________________________________
Адрес проживания:____________________________________________________________
Контакты (телефон, e-mail)______________________________________________________
Дата заполнения анкеты:_______________________________________________________
Ответьте на нижеследующие вопросы. Положительный ответ обозначьте знаком «Ö».
1. |
Были ли у Ваших родственников выявлены опухолевые заболевания |
|
2. |
Не замечали ли Вы у себя: |
|
|
беспричинных подъемов температуры |
|
|
появлений язв, эрозий или каких-либо образований на коже (губах) |
|
|
появление или изменение пигментных образований на коже |
|
|
появление язв, эрозий, новообразований в полости рта |
|
|
беспричинной потери веса (более чем на 10% за последние 6 месяцев) |
|
|
стойкого снижения звучности голоса или охриплости |
|
|
упорного сухого кашля или со слизистой мокротой и прожилками крови |
|
|
одышки и болей в груди |
|
|
стойкого ухудшения аппетита, неприятие каких-либо видов пищи |
|
|
болей или тяжести в области желудка после еды или натощак, отрыжки воздухом или пище |
|
|
запоров более 3 дней, болей в животе, стула со слизью или кровью |
|
|
затрудненного мочеиспускания, крови в моче |
|
|
опухолевых образований в мягких тканях, на шее |
|
|
увеличение лимфоузлов |
|
3. |
Нарушение со стороны женских органов: |
|
|
периодических болей, появления уплотнения в молочной железе |
|
|
деформаций молочных желез, экземы в области соска, кровянистых или иных выделений, изменений на коже в виде «лимонной корочки» |
|
|
спонтанных кровянистых выделений из влагалища вне менструаций, в менопаузе |
|
|
кровянистых выделений после полового акта, гигиенических процедур, гинекологического обследования |
|
|
болезненности в нижних отделах живота при половом акте |
|
|
зуда в области входа во влагалище и наружных половых органов |
|
|
появление изъявлений, трещин, новообразований в области наружных половых органов |
|
|
необычных выделений из влагалища (обильных, пенистых, с запахом) |
|
|
болей в нижней части живота |
|
|
увеличение размеров живота на фоне умеренной прибавки массы тела или снижение ее |
|
Заполненную анкету необходимо отправить на адрес электронной почты onco_vol_crb@mail.ru с ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ пометкой: «Анкета по онкологии», а также можно принести распечатанный и заполненный бланк анкеты лично на прием к участковому терапевту. При наличии 5 и более положительных ответов, обратитесь к своему врачу-терапевту для проведения дообследования. Следите за своим здоровьем! Проходите регулярно профосмотры.